فيروسات الكبد .. أنواعها وطرق علاجها والوقاية منها

حديث مع الدكتور جمال شيحة رئيس جمعيه رعايه مرضى الكبد سلط الضوء علي مرض الالتهاب الكبدي الوبائي ..أنواعه ..أسباب انتشاره وطرق علاجه والوقاية منه..

من الواضح أن التهاب الكبد الفيروسي يعتبر من الأمراض الهامة التي تصيب الكبد والسبيل الوحيد للحد من انتشار هذه الأمراض هو ثقافة المجتمع بطرق الحماية، والوقاية من هذه الأمراض كذلك توجد في الوقت الحالي مجموعة من العقاقير تستخدم في علاجات هذه الأمراض أهمها حاليا الانترفيرون.

تعريف الكبد علميا
الكبد أكبر عضو غددي في الجسم يزن حوالي كيلو ونصف، ولونه بني أحمر، ومقسم لأربعة فصوص غير متساوية الحجم. ويقع في الجانب الأيمن من التجويف البطني تحت الحجاب الحاجز. وينقل إليه الدم عبر الشريان الكبدي الذي يحمل الدم والأكسجين من الأورطة.

والوريد البابي ينقل إليه الدم حاملا الغذاء المهضوم من الأمعاء الصغري. يلعب الكبد دورا أساسيا في نزع السمية كما يعمل كمركز تخزين للجليكوجين و مركز تصنيع لبروتينات البلازما الدموية وتنظيم مستوى السكر في الدم. تكوين مادة الصفراء Bile. نظراً لأن الكبد يقوم بعمليات حيوية كثيرة فان الإنسان قد يموت في خلال 24 ساعة من توقف عمل الكبد.

ما هي أنواع الفيروسات التي تصيب الكبد؟
يذكر الدكتور جمال: ربما يعتقد البعض أن هناك فيروس واحد يصيب الكبد وهو فيروس التهاب الكبدي (ج) ، إلا أن هناك أنواع أخري من الفيروسات التي تصيب الكبد وهي:

التهاب الكبد الفيروسي (أ) أو(A)
يعد التهاب الكبد الفيروسي الوبائي (أ) أكثر أشكال التهاب الكبد انتشارا بالعالم. هو مرض فيروسي يصيب الكبد بالتهاب حاد ومعظم الإصابات تحدث أثناء فترة الطفولة ولكن قد تحدث في أي عمر إذا لم يصب به الإنسان من قبل. يحدث المرض في الأماكن التي يتدنى فيها مستوى النظافة البيئية.

وعادة ما يكون المرض بدون أعراض في فترة الطفولة وقد تزداد شدة المرض مع تقدم العمر ولكن القاعدة هو الشفاء التام بدون مضاعفات أو انتكاسات. نسبة الوفاة أقل من 1%. وتبقى المناعة ضد الإصابة طوال الحياة.

ما هي أعـــراض المــرض؟
تبدأ الأعراض بحمى خفيفة مصحوبة بفقدان شهية وغيثان وألم في البطن واضطراب معوي. بعد عدة أيام تبدأ مرحلة الاصفرار بالجلد والعيون وتعقب هذه المرحلة مرحلة الشفاء التي قد تستغرق أسابيع يستمر بها تضخم الكبد لبعض الوقت.

ما هي طـــرق انتقال المــــرض؟
يتصف فيروس التهاب الكبد الفيروسي الوبائي (أ) بالمقاومة للحرارة والبرودة ودرجة الحموضة، تنتقل العدوى عن طريق الفم بواسطة:
• تلوث الأيدي ببراز شخص مصاب.
• تلوث مياه الشرب بالفضلات الآدمية عن طريق المجاري.
• تلوث الأطعمة والمشروبات عن طريق الذباب أو الأيادي الملوثة ببراز المصاب.
• تلوث بعض المأكولات (المحار والسمك النيئ) بالمجاري بالبحار.
• يتواجد الفيروس بكميات كبيرة في براز المصابين في فترة ما قبل ظهور الأعراض وحتى أسبوع بعد ظهور الصفار (اليرقان).

ما هي طـــرق الــوقــايــة؟
• توعية المجتمع بالمحافظة على إجراءات النظافة والصحة العامة والتنبيه على غسل الأيدي جيداً بعد استخدام المراحيض وتغيير حفاضات الأطفال وعدم استخدام أدوات الآخرين.
• توعية المجتمع بغسل الخضروات والفواكه بشكل جيد بماء نظيف وطهي الطعام جيداً، والإبتعاد عن تناول المأكولات البحرية إذ أشتبه بنظافتها وكذلك من الباعة المتجولين.

ما هي الاحتياطات التي يجب علي المرضى والمخالطين الالتزام بها؟
• لا يشترط عزل المريض بالمستشفى ولكن يمكن متابعة العلاج في المنزل إذا كانت حالته الصحية غير متردية. الكبار والحوامل قد يحتاجون إلى دخول المستشفى وفي هذه الحالة يتبع الاحتياطات الأساسية واحتياطات الدم وسوائل الجسم حتى يتم التشخيص النوعي لالتهاب الكبد.
• التنبيه بالمحافظة على النظافة الشخصية وغسل الأيدي جيداً والتخلص من البراز والبول والدم باستخدام المرافق الصحية والمحافظة على نظافتها بعد الاستخدام.
• للمخالطين الذين لا يوجد لديهم مناعة للمرض (مثل الأطفال وبعض الكبار) فيمكن أن يعطوا مصلاً مناعياً ولكن يجب إعطاؤه في وقت مبكر

التهاب الكبد الفيروسي الوبائي (ب) أو (B)
هو التهاب فيروسي يصيب الكبد ويعمل على تدمير خلاياها ويسبب تليف وسرطان الكبد. وهناك عدة فيروسات أخرى تصيب الكبد بالتهاب وتتشابه في كثير من الأعراض والظواهر والعلامات السريرية وتشمل اصفرار الجلد والعيون (الصفار أو اليرقان)، إجهاد وإعياء وغثيان وقيئ وألم في البطن إلا أن معظم من يصابون بهذه العدوى لا يشعرون بالمرض ويتعافون تماماً.

ولكن قليل من المرضى قد يصابون بالتهاب حاد بالكبد وفشل كبدي مميت من 8 إلى 10% من المصابين بالفيروس يتطور المرض لديهم إلى مرض مزمن وخلال سنوات تصاب الكبد بتليف وتزيد فرصة حصول سرطان الكبد.

من يصاب بالتهاب الكبد الفيروسي الوبائي (ب)؟
معظم إصابات العدوى تحصل أثناء الطفولة ومقتبل العمر وهنا تكمن خطورة الإصابة بالتهاب الكبد المزمن حيث تحدث بنسبة أكبر إذا أصيب الإنسان أثناء الطفولة والتي قد تبلغ 90% في السنة الأولى من العمر وحوالي 30 ـ 50% في السنوات الثلاث التي تليها للإصابة بالتهاب الكبد المزمن، وتبلغ نسبة حدوث الموت بسبب تليف الكبد وسرطان الكبد حوالي 25% للمصابين الذين يكتسبون العدوى أثناء الطفولة.

كيف تنتقل العدوى بفيروس التهاب الكبد؟
فيروس الكبد الوبائي (ب) ينتقل بملامسة دم أو أي سوائل من جسم إنسان حامل للفيروس (اللعاب، المني، السوائل المهبلية) من أهم طرق انتقال المرض:
* أثناء الولادة (من الأم المصابة إلى الرضيع).
* عن طريق العلاقات الجنسية مع شخص مصاب بالفيروس.
* إدمان المخدرات.
* عن طريق الدم أو مشتقاته.
* عن طريق الوخز بالإبر أو المواد الحادة (أمواس الحلاقة، أدوات الجراحة) الملوثة من إنسان حامل للمرض.
* أثناء العمل: الأفراد الصحيين مثل الأطباء الجراحين، أطباء الأسنان، فنيي غسيل الكلى وغيرهم والذين يتعاملون مع الدم البشري.
* لا ينتقل الفيروس عن طريق الأكل أو الشرب.

فيروس الكبد الوبائي(ج) أو (C)
التهاب الكبد الفيروسي (ج) تم التعرف عليه عام 1989م وتم التعرف على خصائصه وارتباطه بنقل الدم. يتميز هذا الفيروس بأنواعه السبعة المختلفة ودرجة استجابته للعلاج، هو أحد الفيروسات التي تصيب الكبد بالتهاب مزمن ويعمل على تليف الكبد ويسبب سرطان الكبد.

في العالم حوالي 170 مليون مصاب بالتهاب الكبد المزمن بسبب الفيروس (ج) وحوالي 3 ـ 5 ملايين يصابون سنوياً أكثر طرق انتقال المرض شيوعاً هو تلقي دم ملوث أو التعرض لإبرة أو أداة حادة غير معقمة جيداً (مدمنو المخدرات وممارسو الحجامة).

لا يوجد (لقاح) لمنع حدوث المرض ولكن يتوفر علاج للالتهاب المزمن ويشفى المرضى بنسب معقولة ولكنه ليس بدون أعراض جانبية وتكلفة مالية كبيرة. وبتجنب المرض باستخدام أدوات معقمة جيداً والبعد عن العلاقات الجنسية المحرمة واستخدام المخدرات.

ما هي أعـــــراض الإصابة بفيروس (ج)؟
عد فترة حضانة تتراوح ما بين 15 يوماً إلى 90 يوماً قد تظهر أعراض الالتهاب الحاد وتشمل الإعياء واصفرار الجلد والعين (الصفار أو اليرقان) وفي أغلب الحالات أي حوالي 70% لا توجد أعراض للالتهاب الحاد.

كما أن 80% من إصابات الفيروس (ج) يتطور ليكون مزمناً ويحدث التليف بنسبة 20% وسرطان الكبد من 1% إلى 5% من هذه الحالات خلال 20 إلى 30 سنة. إن التهاب الكبد الفيروسي (ج) يعمل على زيادة تليف الكبد إذا تعرضت إلى مرض كبدي آخر مثل شرب الكحول أو الإصابة بفيروس آخر.

هل هناك احتمال لنقل العدوى من خلال الممارسات الجنسية؟
الفيروس لا ينتقل بسهولة بين المتزوجين ولا ينصح باستخدام الواقي أو العازل الطبي للمتزوجين، ولكن ينصح باستخدامه لذوي العلاقات الجنسية المتعددة الشركاء. نسبة الالتهاب الكبدي (ج) أعلى بين المجموعات التي تمارس علاقات جنسية مختلطة أو شاذة مثل محترفي الدعارة أو ممارسي اللوط. وهنا يصعب التفريق بين تأثير عوامل أخرى مثل إدمان المخدرات عن طريق الحقن.

يوجد بضعة عوامل قد تلعب دور في نسبة الإصابة بالالتهاب الكبدي (ج) من خلال الممارسات الجنسية مثل مستوى الفيروس في الدم وطبيعة الممارسة الجنسية من ناحية التعرض للتلوث بالدم (أثناء الدورة الشهرية أو وجود تقرحات في الجهاز التناسلي) أو تزامن عدوى مع (إتش آي في) (HIV) الفيروس الذي يسبب مرض الإيدز، أو أمراض جنسية أخرى أو الاتصال جنسيا عن طريق الشرج .

هل هناك احتمال لنقل العدوى إلى أفراد العائلة؟
فيروس الالتهاب الكبدي (ج) لا يتم نقله عن طريق الطعام أو الماء أو البراز ولذلك فهو غير معد بصورة كبيرة بين أفراد الأسرة. نسبة انتقال العدوى تزداد قليلا إذا تمت المشاركة في استعمال الأدوات الحادة مثل أمواس الحلاقة أو فرش الأسنان. لا يجب القلق من إحتمال نقل العدوى عن طريق الطعام والشراب عن طريق الشخص الذي يقوم بتجهيزها.

هل هناك احتمال لنقل العدوى من الأم وليدها؟
لا يمنع الحمل بالنسبة للنساء المصابات بفيروس الالتهاب الكبدي (ج). ولا يوصى بإجراء فحص لفيروس الالتهاب الكبدي (ج) للنساء الحوامل. فنسبة الانتقال العمودي (من الأم إلى الطّفل) أقل من 6%. ولا يوجد أي طريقة لمنع ذلك. ومع ذلك فالأطفال المصابين بهذا الفيروس منذ الولادة لا يتعرضون لمشاكل صحية في سنوات العمر الأولى .

يبدو أن خطر الانتقال أكبر في النساء ذوات المستويات العالية من الفيروس في الدم أو مع وجود عدوى متزامنة مع HIV (الإيدز). طريقة الولادة (قيصرية أو طبيعية) لا يبدو أنها تؤثر على نسبة انتقال فيروس الالتهاب الكبدي (ج) من الأم إلى الطفل. كما لا يوجد ارتباط بين الإرضاع عن طريق الثدي والعدوى من الأم إلى الطفل. ولكن ينصح بوقف الإرضاع عن طريق الثدي إذا تعرضت حلمات الثدي للتشقق أو إذا أصيب الثدي بعدوى جرثوميه إلى أن يتم حل المشكلة.

إرشادات
• استعمال الأدوات والآلات الطبية ذات الاستعمال الواحد لمرة واحدة فقط مثل الإبر.
• تعقيم الآلات الطبية بالحرارة (أوتوكلاف - الحرارة الجافة).
• التعامل مع الأجهزة والنفايات الطبية بحرص.
• تجنب الاستعمال المشترك للأدوات الحادة مثل (أمواس الحلاقة والإبر وفرش الأسنان ومقصات الأظافر).
• تجنب المخدرات.
• المرضى المصابون بالالتهاب الكبدي (ج) يجب أن لا يتبرعوا بالدم لأن الالتهاب الكبدي (ج) ينتقل عن طريق الدم ومشتقاته.

هناك شبه إجماع في الوقت الحالي على أن الأشخاص المصابين بالفيروس (ج) يجب ألا يقلقوا من انتقال العدوى إلى ذويهم في البيت ، أو إلى الذين يعملون أو يتعاملون معهم إذا اتبعوا التعليمات السابقة. لأن الفيروس (ج) لا ينتقل عن طريق الأكل والشرب ، لذا فإن الأشخاص المصابين بالفيروس (ج) يمكن أن يشاركوا في إعداد الطعام للآخرين.

الشخص المصاب بالالتهاب الكبدي (ج) معرض أيضا للإصابة بالالتهاب الكبدي (أ) و (ب). ويلزم استشارة طبيب بخصوص إمكانية التطعيم ضد الالتهاب الكبدي (أ) أو (ب).

هل يوجد علاج للالتهاب الكبدي (ج)؟
أحدث الأبحاث الطبية تنصح باستخدام دواء إنترفيرون ألفا Alpha Interferon عن طريق الحقن 3 مرات أسبوعيا مع دواء ريبافيرين ribavirin عن طريق الفم لعلاج الالتهاب الكبدي المزمن (ج) لمدة 6 أو 12 شهرا.

تحذير:
دواء ريبافيرين ribavirin ضار بالجنين ويسبب تشوهات، لذلك يمنع الحمل أثناء تعاطيه سواء من قبل الأم او الأب.

ما هي طـــرق انتقال فيروس ج؟
من أكثر طرق انتقال الفيروس شيوعاً الانتقال عن طريق الدم أو منتجاته الملوثة بالفيروس ولكن بعد توفر أساليب فحص المتبرعين بالدم ومعالجة منتجات الدم أصبحت هذه الوسيلة أقل من السابق بكثير ولله الحمد. ومن الطرق الأخرى :
• استخدام الإبر والأدوات الحادة الملوثة (الحجامة، الوشم، الختان، تخريم الأذن).
• إدمان المخدرات عن طريق الإبر.
• عن طريق الولادة (من الأم المصابة إلى الرضيع).
• عن طريق العلاقات الجنسية. تعتبر هذه قليلة إذا كانت علاقة الإنسان مع شخص واحد ولكن تزيد في العلاقات الجنسية المحرمة.

الــوقــايــــة:
•لا يوجد تطعيم (لقاح) ضد التهاب الكبد الفيروسي (ج) حتى الآن، وكذلك لا يجدي إعطاء المصل المناعي (Immunoglobulin) بعد الإصابة حيث تخلو هذه المشتقات من مضاد الفيروسي (ج).

إن أنجح وسيلة للقضاء على المرض هي:
• فحص الدم والأعضاء من المتبرعين.
• المحافظة على تعقيم الأدوات الجراحية والإبر (يستحسن استخدام الإبر /الأدوات ذات الاستخدام الأوحد).
• الامتناع عن العلاقات الجنسية المحرمة.
• الامتناع عن المخدرات وإدمانها.
• تجنب الممارسات الخاطئة في التعامل مع الجروح والدم.

تليف الكبد
معناه أن يحل نسيج ليفي لا يؤدي وظيفة مكان خلايا الكبد الطبيعية التي تؤدي عملا عظيما . وتقدم المرض يؤدي إلى نقص في حجم نسيج الكبد الطبيعي وزيادة في النسيج الليفي الذي ينقبض بمرور الوقت بحيث يصبح الكبد صغير وصلب.

يسبب تليف الكبد فقدان لأرواح الآلاف من مصر كل عام. من أهم أسباب تليف الكبد، الكحوليات، والتلوث البيئي، والأمراض الوراثية النادرة.

سرطان الكبد
هو نمو غير طبيعي وغير منتظم لخلايا الكبد في حال كان الورم أولي, أما إذا كان ثانوي فإنه يكون منتشر من عضو آخر بالجسم وصولاً للكبد.

سرطان الكبد من السرطانات الشائعة جداً في العالم، يعتبر ثالث سرطان شيوعاً في العالم.ويكثر سرطان الكبد في منطقه الشرق الأقصى والدول العربية (السعودية ومصر) وشمال أفريقيا وهناك نوعان من السرطان الكبدي الأولي وهما:
* الهيباتوما أو سرطان الخلايا الكبدية Hepatoma
* سرطان القنوات الصفراوية Cholangiocarcinoma
* سرطان القنوات الصفراوية في القنوات الصفرواية

ما هي خيارات علاج سرطان الكبد؟
1- التدخل الجراحي إذا كان المرض موضعي أو في أحد فصوص الكبد.
حيث في الحالات الأورام الكبدية الأولية التي لم تنتشر بعد خارج الكبد يكون من الممكن أحيانا للجراحة أن تستأصل الورم السرطاني كله ،مما يعطي أملآ في الشفاء.
في معظم حالات الأورام الكبدية الأولية وفي كل الأورام الكبدية الثانوية يجري الاستئصال الجراحي للورم فقط إذا كان الورم يعوق أحد التراكيب الحيوية أو يسدها مثل القناة الصفراوية.

2- العلاج الكيميائي عن طريق الوريد أو مباشرة إلى شريان الكبد الأساسي. (عن طريق القسطرة بحيث تعطى جرعات مركزة عن طريق أنبوبة القسطرة الداخلة من شريان الفخذ والواصلة الى الشرايين المغذية للسرطان. وقد أثبتت هذه الطريقة نجاحات عدة ولها انتشار واسع)

حيث يمكن إعطاء العلاج الكيماوي عن طريق الحقن(من خلال قسطرة) ، مباشرة إلى داخل الشريان الذي يغذي الورم بالدم، وبهذه الطريقة يمكن إيصال تركيزات عالية من الدواء السام إلى الورم ، فلا يصل منه إلى باقي الجسم إلا تركيزات قليلة.

3- العلاج الإشعاعي كعلاج تلطيفي ولتقليل الألم.

4- علاج الورم بالتجميد،حيث يتم تجميد الورم بواسطة إبرة داخل الورم

5- زراعة الكبد (من شخص ميت أو حي وهذه أثبتت نجاحا كبيرا في علاج هذا المرض ولكن يجب إن يتم ذلك بسرعة حيث إن سرطان الكبد قد ينتشر خارج الكبد إذا لم تتم الزراعة مبكرا) ويتم الحصول على أكباد لزرعها من أشخاص ماتوا بسبب إصابة بالرأس، وهم دون الستين عاما ولديهم أكباد سليمة وفصيلة دم كل منهم متوافقة وكذلك حجم الكبد مناسب.

أما في الحالات التي تجيز زراعة الكبد في البالغين فتشمل ما يلي:
- التليف الكبدي.
- التهاب القنوات الصفراوية التصلبي (وهي صورة نادرة من التهاب القنوات الصفراوية).
- جلطة وريدية كبدية (انسداد في وريد كبدي).
- التهاب كبدي حاد شديد مهدد للحياة.
- الالتهاب الكبدي الفيروسي المزمن.
- السرطانات التي تنشأ في الكبد.

6- العلاج بالتردد الحراري:
والتردد الحراري هو عبارة عن إدخال ابره تحت إرشاد الأشعة إلى سرطان الكبد. هذه الأبره معزولة حرارياً إلا رأسها. عندما يتم توصيل الجهاز بالأبره فانه تنبعث طاقه من رأس الأبره الموجود داخل السرطان مما يؤدي إلى حرق الورم

ما هي سبل الوقاية من سرطان الكبد؟
الوقاية من الإصابة بفيروسات الكبد وذلك بعدم التعرض لأي عدوى وهذا يكون بإتباع الآتي:
1- التطعيم ضد الالتهاب الكبدي الوبائي HBV. وقد جعلت حكومة كثيرة هذا التطعيم إجبارياً.
2- عدم استعمال أدوات المريض بعدوى فيروسات الكبد كالأمواس وفرش الأسنان والمناشف.
3- عدم التعرض لإفرازات الجسم الأخرى من المصاب بعدوى فيروس الكبد كالدم واللعاب.
4- عند الإصابة بفيروس الكبد فمن الأجدر طلب العلاج قبل الإصابة بالتليف. ويوجد علاجات لفيروسات الكبد وهي في تطور كبير.
5- عند الإصابة بالتليف في الكبد يجب متابعة الطبيب بشكل دوري لكشف ورم الكبد المبكر

http://www.fagr.bu.edu.eg/en/

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/en/index.php/department-faculty

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/en/index.php/students

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/en/index.php/post-graduate

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/en/index.php/qa

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/en/index.php/it-unit

www.fagr.bu.edu.eg

www.abio.fagr.bu.edu.eg

www.econ.fagr.bu.edu.eg

www.eng.fagr.bu.edu.eg

www.agro.fagr.bu.edu.eg

www.anmprd.fagr.bu.edu.eg

www.food.fagr.bu.edu.eg

www.genet.fagr.bu.edu.eg

www.hort.fagr.bu.edu.eg

www.path.fagr.bu.edu.eg

www.prot.fagr.bu.edu.eg

www.soil.fagr.bu.edu.eg

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/503-bodies-and-unions

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/502-magazines-and-associations

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/451-2013-11-30-08-24-04

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/501-faculties-and-institutes

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/502-magazines-and-associations

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/505-another-links

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/501-faculties-and-institutes

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links/2-uncategorised/500-centers

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/departments

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/students

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/post-graduates

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/community-service

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/quality-unit

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/proj

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/conferences

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/395-2013-10-22-08-56-15

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/specialunits

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/workshops

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/photo-gallery

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/it-services

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/related-links

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/access-map

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/foreign-relationships

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/408-2013-10-27-21-59-51

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/409-2013-10-28-21-02-07

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/406-2013-10-27-21-39-05

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/407-2013-10-27-21-48-16

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/404-2013-10-27-08-21-25

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/405-2013-10-27-08-25-33

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/402-2013-10-25-20-03-18

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/403-2013-10-27-08-17-04

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/400-2013-10-23-16-18-27

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/401-2013-10-24-22-41-26

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/398-2013-10-23-15-59-50

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/399-2013-10-23-16-07-07

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/395-2013-10-22-08-56-15

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/396-2013-10-22-18-54-18

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/393-com

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/394-2013-10-11-18-03-29

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/391-2013-10-11-17-51-52

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/392-webometrics

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/433-2013-11-18-15-58-22

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/434-2013-11-18-16-01-14

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/431-2013-11-18-15-48-47

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/432-2013-11-18-15-52-14

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/429-2013-11-18-15-43-40

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/430-2013-11-18-15-45-28

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/427-icdl

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/428-2013-11-18-15-40-59

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/425-2013-11-18-15-20-12

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/426-2013-11-18-15-24-37

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/422-2013-11-18-14-18-30

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/424-2013-11-18-15-10-38

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/418-2013-11-11-08-50-58

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/419-2013-11-17-19-33-06

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/416-2013-11-11-08-41-56

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/417-2013-11-11-08-46-50

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/414-2013-11-10-10-58-11

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/415-2013-11-10-11-03-55

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/412-2013-11-10-10-18-05

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/413-2013-11-10-10-53-37

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/410-2013-11-03-10-12-20

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/411-2013-11-03-10-19-27

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/440-2013-11-24-04-06-12

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/439-2013-11-24-04-01-47

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/436-2013-11-19-19-38-02

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/438-2013-11-19-19-46-48

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/434-2013-11-18-16-01-14

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/435-2013-11-19-19-30-30

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/452-2013-12-01-15-41-41

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/453-2013-12-01-15-49-20

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/454-2013-12-01-18-12-28

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/455-2013-12-01-18-21-07

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/456-2013-12-02-06-13-47

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/459-2013-12-02-15-43-28

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/460-2013-12-02-15-59-10

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/461-2013-12-02-16-02-19

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/470-2013-12-09-19-17-38

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/471-2013-12-09-19-21-29

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/468-13-000

http://www.fagr.bu.edu.eg/fagr/index.php/item/469-2013-12-09-19-08-29